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Fristen bei der Pflegekasse: So schnell muss die Versicherung reagieren

Das Wichtigste in Kürze:

  • Binnen zwei Wochen muss die Pflegekasse einen Beratungstermin ermöglichen.
  • Innerhalb von 25 Arbeitstagen muss die Pflegekasse entscheiden, ob und welcher Pflegegrad vorliegt.
  • In akuten Fällen ist eine Entscheidung binnen einer Woche fällig.
  • Braucht die Kasse zu lange, stehen dem Antragsteller sofort 70 Euro pro Woche als Pauschale zu.
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Frist für Pflege-Antrag

Es gibt keine Frist, die vorgibt, wann ein Antrag für Pflegeleistungen zu stellen ist. Wichtig zu wissen ist lediglich: Sämtliche Leistungen werden erst ab dem Monat der Antragstellung gezahlt. Daher ist es zu empfehlen, den Antrag so früh wie möglich zu stellen, wenn Sie den Eindruck haben, dass Sie regelmäßig Hilfe im Alltag brauchen. Das ist formlos per Mail oder Fax bei der Pflegekasse möglich. Erst später müssen Sie genauer ausfüllen, welche Leistungen Sie nutzen wollen.

Eine wichtige Voraussetzung muss für den Antrag erfüllt sein: Die Person, die Mittel von der Pflegekasse erhalten will, muss mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen zehn Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben. Bei pflegebedürftigen Kindern gilt die Bedingung als erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil entsprechend eingezahlt hat.

Frist zur Beratung

Sobald die Pflegekasse einen Antrag zu Pflegeleistungen erhält, muss sie dem Antragsteller binnen 14 Tagen einen Termin für eine Pflegeberatung anbieten. Dafür kann der Betroffene entweder persönlich bei einer Beratungsstelle erscheinen oder sich besuchen lassen. In manchen Fällen ist auch eine telefonische Beratung möglich und sinnvoll. In der Datenbank des Zentrums für Qualität in der Pflege können Sie sich auch selbst eine passende Beratungsstelle in der Nähe raussuchen.

Fristen zur Begutachtung

Binnen 20 Arbeitstagen muss die Pflegekasse einen Termin für eine Begutachtung ermöglichen. Das heißt, ein speziell geschulter Gutachter kommt zum Antragsteller nach Hause und überprüft anhand eines festgelegten Verfahrens, wie selbstständig dieser sich noch versorgen kann. Dafür müssen Fragen beantwortet und Übungen absolviert werden. Zu gesetzlich Versicherten kommt in der Regel ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), zu privat Versicherten ein Gutachter der Firma medicproof. Ist es dem MDK nicht möglich, innerhalb von 20 Arbeitstagen nach der Antragstellung einen Gutachter zu schicken, ist die Pflegekasse verpflichtet, drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu stellen. Der Betroffene kann dann einen davon aussuchen.

Nach insgesamt maximal 25 Arbeitstagen nach Antragseingang muss die Pflegekasse dann eine Entscheidung treffen, ob und in welchen Pflegegrad der Betroffene einzustufen ist.

Verkürzte Fristen zur Begutachtung

In einigen Situationen muss die Entscheidung schneller fallen.

Die Pflegekasse muss innerhalb einer Woche eine Begutachtung organisieren, wenn

  • sich der Antragsteller im Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz befindet oder
  • der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird

und

  • eine Begutachtung zur Sicherstellung der Weiterversorgung erforderlich ist oder
  • die (zukünftige) Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

 

Eine Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der Pflegekasse ist erforderlich, wenn

  • der Antragsteller zu Hause oder in einem Pflegeheim lebt, ohne palliativ versorgt zu werden

und

  • die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart hat.

Fristen für Hilfsmittel

Bei der Begutachtung prüft der MDK in der Regel direkt, ob Hilfsmittel den Alltag erleichtern würden. Dazu gehören beispielsweise ein Rollator oder ein Pflegebett. Wenn Betroffene das wünschen, wird die Notwendigkeit direkt im Gutachten notiert und gilt damit als Antrag bei der Pflege- bzw. Krankenkasse. Innerhalb von fünf Wochen muss die Kasse den Antrag auf Hilfsmittel entweder genehmigen oder ablehnen. Wird der Antrag bewilligt, übernimmt die Kasse einen Großteil oder sämtliche Kosten.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie dem Antragsteller die Gründe dafür schriftlich mitteilen. Erhalten Sie nach Ablauf der genannten Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag automatisch als bewilligt. In diesem Fall können Sie sich die erforderliche Leistung selbst besorgen und der Kasse in Rechnung stellen.

Das gilt allerdings nur, wenn die Krankenkasse das Versäumen der Frist verschuldet hat. Hat der Antragsteller aber zum Beispiel noch nicht alle erforderlichen Unterlagen eingereicht, beginnt die Frist erst, wenn die Unterlagen vollständig eingegangen sind.

TIPP: Die Pflegekasse beteiligt sich auch an den Kosten für Pflegehilfsmittel, die verbraucht werden und daher regelmäßig neu beschafft werden müssen. Dazu zählen zum Beispiel Einweghandschuhe, Puder und Spritzen. Der Anspruch beträgt pro Monat pauschal 40 Euro. Pflegehilfsmittel können bei einem Sanitätshaus (auch im Internet) beantragt werden. Achten Sie darauf, dass eine Kooperation mit der Pflegekasse besteht. Dann kann das Sanitätshaus sich bei der Pflegekasse direkt die Kosten erstatten lassen.

Wenn die Kasse die Fristen nicht einhält

Hält die Kasse die Begutachtungsfristen nicht ein, muss sie dem Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro zahlen. Das gilt jedoch nicht, wenn

  • die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder
  • der Antragsteller sich in stationärer Pflege befindet und bereits in Pflegegrad 2 oder höher eingestuft ist.

Reagiert die Kasse, aber Sie sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden, können Sie binnen eines Monats nach Zustellung des Bescheids Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Eine detaillierte Begründung können Sie nachreichen. Wenn der Widerspruch von der Pflegekasse schriftlich abgelehnt wurde, können Sie vor dem Sozialgericht klagen.