Schritt-für-Schritt Pflege-Leistungen beantragen

Pflege-Leistungen bedeutet zum Beispiel: 

• Sie bekommen Pflege-Geld.
• Die Pflege-Kasse bezahlt einen Betrag für einen Platz im Pflege-Heim.
• Oder für eine Pflege-Kraft.

Antrag

Wenn Sie Pflege-Leistungen erhalten möchten:
Beantragen Sie diese bei der Pflege-Kasse. 
Sie können auch mit Ihrer Kranken-Kasse sprechen. 
Die Pflege-Kasse und die Kranken-Kasse gehören zusammen. 
Die Kranken-Kasse ist zuständig für medizinische Leistungen. 
Und für die Behandlung von Krankheiten.
Die Pflege-Kasse übernimmt die Kosten für die Pflege.

So können Sie den Antrag stellen:

• Sie rufen bei der Kranken-Kasse an.
• Sie schreiben eine E-Mail oder einen kurzen Brief. 

Schreiben Sie zum Beispiel:

Ich stelle einen Antrag auf Leistungen der Pflege-Versicherung.

Die Pflege-Kasse muss in 25 Arbeits-Tagen über den Antrag entscheiden. 
In dringenden Fällen ist die Frist noch kürzer. 
Wenn die Pflege-Kasse zu spät entscheidet:
Dann bekommen Sie 70 Euro pro Woche als Entschädigung.
Das gilt aber nur: 
Wenn die Pflege-Kasse selbst für die Verzögerung verantwortlich ist.

Antrags-Formular

Die Pflege-Kasse schickt Ihnen ein Formular mit vielen Fragen. 
Zum Beispiel: Ob man Sie zu Hause pflegt oder im Pflege-Heim.
Und wer die Pflege übernimmt. 
Füllen Sie das Formular sorgfältig aus. 
Wenn Sie etwas nicht verstehen: Fragen Sie bei der Pflege-Kasse nach. 

Sie können sich dazu auch beraten lassen:
in einem Pflege-Stützpunkt oder einer Pflege-Beratungs-Stelle. 

Schicken Sie das ausgefüllte Formular an die Pflege-Kasse zurück.

Termin

Die Leistungen der Pflege-Versicherung hängen davon ab:
Wie pflege-bedürftig Sie sind. 
Man begutachtet Sie deshalb kurze Zeit nach der Antrags-Stellung. 
Man ermittelt dabei den Pflege-Grad. 

Die Begutachtung erfolgt durch den:

• Medizinischen Dienst: Wenn Sie gesetzlich pflege-versichert sind.
• Gutachter-Dienst Medicproof: Wenn Sie privat pflege-versichert sind.

Die Begutachtung kann so erfolgen: 

• Nach Akten-Lage: Aus Unterlagen zu Ihrer gesundheitlichen Verfassung.
• Durch ein Telefonat oder ein Video-Telefonat
• Durch einen Haus-Besuch 

Der Gutachter oder die Gutachterin entscheidet sich für eine Begutachtung. 
Sie können ein Gutachten durch ein Telefonat ablehnen.
Oder durch ein Video-Telefonat.
Sie können stattdessen einen Haus-Besuch wünschen.

Sie erfahren den Termin zur Begutachtung rechtzeitig. 
Es ist am besten: Wenn ein Angehöriger bei der Begutachtung mit dabei ist. 
Oder eine Pflege-Person.

Diese Personen können zusätzliche Infos zur Pflege-Situation geben. 

Begutachtung

Bei der Begutachtung schaut der Gutachter oder die Gutachterin:
Wie selbstständig Sie Ihren Alltag noch bewältigen können. 

Und wobei Sie Unterstützung benötigen. 
Berücksichtigt werden dabei:

• Körperliche Beeinträchtigungen
• Geistige oder seelische Einschränkungen

Der Gutachter oder die Gutachterin spricht mit Ihnen.
Und lässt sich zum Beispiel zeigen: Ob Sie umher-gehen können.
Oder die Arme über den Kopf strecken können. 
Der Gutachter oder die Gutachterin fragt bei einer Telefon-Begutachtung nach diesen Dingen.  
Der Gutachter oder die Gutachterin schreibt die Beobachtungen auf.

Sprechen Sie ehrlich über Ihre Pflege-Situation:

Ihre Begleit-Person kann Sie dabei unterstützten. 
Machen Sie die Situation nicht besser oder schlechter als sie ist.
Verschweigen Sie keine Ihrer Einschränkungen.
Zum Beispiel: Weil Sie sich dafür schämen.
Überschätzen Sie auch nicht Ihre Kräfte und Fähigkeiten.

Ermittlung vom Pflege-Grad

Der Gutachter oder die Gutachterin ermittelt aus den Infos den Pflege-Grad. 
Es gibt 5 Pflege-Grade. 

Je mehr Sie eingeschränkt sind: Umso höher ist der Pflege-Grad:

• 1 ist der niedrigste Pflege-Grad.
• 5 ist der höchste Pflege-Grad.

Die Pflege-Kasse bekommt das Ergebnis der Begutachtung.

Entscheidung

Die Pflege-Kasse entscheidet dann über den Pflege-Grad. 
Sie erhalten einen schriftlichen Bescheid: Darin steht die Entscheidung.
Sie bekommen auch das Gutachten zugeschickt.

Bescheid

Sie erhalten die Entscheidung über Ihren Antrag in einem Brief. 
Jetzt gibt es 2 Möglichkeiten: Bewilligung oder Ablehnung.

Bewilligung

Es ist erfreulich: Wenn die Pflege-Kasse den Pflege-Grad anerkennt.
Und die beantragten Pflege-Leistungen bewilligt.

Ablehnung

Die Pflege-Kasse kann den Pflege-Grad und die Leistungen auch ablehnen. 
Sie können Widerspruch einlegen:

• Wenn die Pflege-Kasse den Antrag ablehnt.
• Wenn Sie mit dem ermittelten Pflege-Grad nicht einverstanden sind. 

Schreiben Sie in einem Brief an die Pflege-Kasse: 
Dass Sie mit der Ablehnung nicht einverstanden sind. 
Senden Sie den Widerspruch als Brief oder als Fax an die Pflege-Kasse. 

Eine E-Mail reicht nicht aus. 
Sie können auch direkt zur Pflege-Kasse gehen. 
Und sagen: Man soll Ihren Widerspruch aufschreiben. 

Widerspruch und Klage

Nach Erhalt vom Bescheid bleibt 1 Monat: Um den Widerspruch einzulegen. 
Sie können den Widerspruch begründen. 
Dabei sind Sie nicht an die Widerspruchs-Frist gebunden. 
Sie können auch erst den Widerspruch einlegen. 
Und später die Begründung vom Widerspruch nachreichen. 

Teilen Sie der Pflege-Kasse mit: 
Mit welchen Bewertungen im Gutachten Sie nicht einverstanden sind. 

Dann wird ein zweites Gutachten erstellt:

• Meistens nach Akten-Lage
• Oder durch einen weiteren Haus-Besuch bei Ihnen.

Sie bekommen zum Schluss einen Brief mit dem Widerspruchs-Bescheid.  

Sie können dagegen vor dem Sozial-Gericht klagen:
Wenn der Antrag auch im Widerspruchs-Bescheid abgelehnt wird. 
Sozial-Gericht bedeutet: Das Gericht entscheidet über Rechts-Streitigkeiten im Bereich vom Sozial-Recht. 
Zum Beispiel: Streitigkeiten über Renten oder Arbeitslosen-Geld.

Übertragung in Leichte Sprache:
Fette Fahrt und leichte Beute – Barrierefreie Kommunikation Diane Mönch

Prüfung erfolgte durch: 
Test-Lesende vom Büro für Leichte Sprache, CJD Erfurt

Illustrationen: © Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung Bremen e.V., Illustrator Stefan Albers, Atelier Fleetinsel, 2013

Bilder: © Reinhild Kassing: 
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