Hilfsmittel beantragen - Wie geht das richtig? | Verbraucherzentrale Baden-Württemberg

Einen Antrag auf Hilfsmittel kann die Krankenkasse möglichst reibungslos nur bearbeiten, wenn Sie einen bestimmten Ablauf einhalten.

Das Wichtigste in Kürze:

In der Regel verordnet der Arzt das Hilfsmittel. Dann benötigen die Versicherten dieses möglichst schnell.
Der Antrag auf Genehmigung wird bei der Krankenkasse gestellt. Und dann muss man warten.
Damit das Verfahren nicht zum Beispiel durch Rückfragen der Krankenkasse in die Länge gezogen wird, sollten Sie einen bestimmten Ablauf einhalten.

Damit Ihre Krankenkasse ein Hilfsmittel erstattet, benötigen Sie eine Verordnung (Rezept) Ihres Arztes (immer bei einer Erstversorgung). Er entscheidet, welches Hilfsmittel in Ihrer Situation sinnvoll und erforderlich ist. Anschließend erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse nach Anbietern, mit denen sie Leistungsverträge abgeschlossen hat. Fast jede Krankenkasse schließt Leistungsverträge, damit ihre Versicherten Hilfsmittel zu vergünstigten Konditionen erhalten. Wenn die Krankenkasse keine Verträge für das Hilfsmittel abgeschlossen hat, kann sie Ihnen dennoch sagen, wo Sie Ihr Hilfsmittel erhalten können.

Hat die Krankenkassen Ihnen einen Anbieter (zum Beispiel Orthopädietechniker oder Sanitätshaus) genannt, lassen Sie sich dort einen Kostenvoranschlag erstellen. Diesen reichen Sie mit dem Rezept, einem Anschreiben und eventuell einer Stellungnahme bei Ihrem Kostenträger (zum Beispiel Krankenkasse) ein.

Wird die Versorgung mit dem Hilfsmittel abgelehnt, haben Sie ein Widerspruchsrecht. Hierzu können Sie sich weiter informieren im Abschnitt "Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse".

Was muss ich beim Arztbesuch beachten?

Achten Sie darauf, dass der Arzt die Verordnung möglichst präzise ausfüllt. Aus dem Rezept muss unbedingt die medizinische Notwendigkeit hervorgehen. Der Arzt sollte genau beschreiben, welches Hilfsmittel (ggf. Hilfsmittelnummer) Sie wofür brauchen. Darüber hinaus sollten die Diagnose, die Anzahl, die Art der Herstellung und ggf. die Mengenanzahl für Tage/Monate enthalten sein.

Tipp: Sollte der Arzt eine Verordnung für ein Hilfsmittel wegen eines begrenzten Kontingents an Verordnungen ablehnen, weisen Sie ihn darauf hin, dass Hilfsmittel nicht im Budget enthalten sind.

Wo können Sie das Rezept einlösen?

Bei der Übernahme der Kosten für ein Hilfsmittel kommen mehrere Kostenträger in Frage. Je nachdem, für welchen Zweck Sie das Hilfsmittel benötigen, kann neben der Krankenkasse die Rentenversicherung, die Unfallversicherung, die Arbeitsagentur, das Jugendamt, die Pflegekasse oder das Sozialamt die Kosten übernehmen. Wenn Sie nicht wissen, welcher Kostenträger für Sie in Frage kommt, können Sie sich bei einer Servicestelle für Rehabilitation erkundigen.

Fragen Sie Ihre Krankenkasse vorab unbedingt, wo Sie Ihr Hilfsmittel erhalten können, da diese ggf. Verträge mit besonders günstigen Anbietern hat. Sollten Sie einen anderen Leistungsanbieter wählen, mit dem Ihre Krankenkasse keinen Vertrag abgeschlossen hat, müssen Sie die Kosten - zumindest teilweise - selber tragen.

In eigenen Bereichen der Hilfsmittelversorgung schließen Krankenkassen keine Verträge ab. Dann gelten oft sogenannte Festbeträge. Festbeträge sind von den Krankenkassen für bestimmte Hilfsmittel festgelegte Höchstpreise, bis zu denen die Kosten für das Produkt und die notwendigen Dienstleistungen (zum Beispiel Anpassung) übernommen werden. Weitere Informationen zur Kostenübernahme finden Sie im Kapitel Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Welche Unterlagen benötigt die Krankenkasse von Ihnen?

Neben dem Rezept müssen Sie auch einen Kostenvoranschlag des Sanitätshauses bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Es kann hilfreich sein, ein separates Anschreiben an die Krankenkasse zu formulieren, in dem Sie Ihre persönliche Situation aufzeigen und begründen, warum Sie das Hilfsmittel benötigen. Hierin können Sie mitteilen, welche Einschränkungen Sie haben. Ebenfalls können Sie Ihre verbliebenen Fähigkeiten darstellen. Dies hilft der Krankenkasse, die Notwendigkeit eines bestimmten Hilfsmittels zu erkennen.

Wann bewilligt die Krankenkasse das Hilfsmittel?

Die Leistungsanbieter, also die Apotheken, Orthopädietechniker, Optiker und Sanitätshäuser, rechnen unter Vorlage des Rezepts und des Kostenvoranschlags mit der Krankenkasse ab. Wichtig ist, dass die Krankenkasse jetzt erst entscheidet, ob sie das Hilfsmittel überhaupt gewährt und die Kosten trägt.

Deshalb sollten Sie den Bescheid der Krankenkasse unbedingt abwarten. Falls Sie das Hilfsmittel dennoch vorher kaufen, müssen Sie dieses in der Regel selbst bezahlen. Eine nachträgliche Übernahme der Kosten findet dann nicht statt. Hintergrund ist, dass Sie einen Anspruch auf das Heilmittel selbst haben, nicht aber auf den Ersatz der Kosten.

Die Krankenkasse prüft bei ihrer Entscheidung den Bedarf und die Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels. Als Grundlage nimmt sie die Verordnung, den Kostenvoranschlag, die Stellungnahme und eventuell weitere Unterlagen als Grundlage. Da sie nur getestete Hilfsmittel gewähren kann, prüft sie zunächst, ob das von Ihnen beantragte Hilfsmittel im Hilfsmittelkatalog des GKV-Spitzenverbands enthalten ist. Sollte das benötigte Hilfsmittel nicht aufgeführt sein, nimmt die Krankenkasse in jedem Einzelfall eine Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Aus diesem Grund sollten Sie Ihrem Antrag alle Informationen zum Hilfsmittel, die Sie von dem Hilfsmittelhersteller erhalten haben, beifügen.

Die Verordnung, die Stellungnahme und Ihr Antragsschreiben müssen Ihre Situation und das benötigte Hilfsmittel so genau wie möglich beschreiben. Für den Sachbearbeiter dienen die Unterlagen als eine Entscheidungshilfe, da es ihm aufgrund eines solchen Schreibens leichter fällt zu beurteilen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist oder nicht.

Sie haben nicht unbedingt Anspruch auf ein neues Hilfsmittel. Die Krankenkasse kann Hilfsmittel auch verleihen. Sie kann auf gebrauchte Produkte zurückgreifen und Ihnen diese nur leihweise zur Verfügung stellen. Bestimmte Hilfsmittel (etwa Gehhilfen, Standardrollstühle und Inhalationsgeräte) müssen nicht für jeden Patienten speziell hergestellt werden, da sie nicht angepasst werden können. Die leihweise zur Verfügung gestellten Hilfsmittel müssen einwandfrei und generalüberholt sein.

Wie schnell müssen Krankenkassen entscheiden?

Teilweise benötigen Krankenkassen von Antragstellung durch den Versicherten bis zur Genehmigung aber sehr lange Zeit, in der die Versicherten unversorgt blieben. Daher wurde durch das Patientenrechtegesetz die Genehmigungsfiktion eingeführt. Das bedeutet, dass unter Umständen Versicherte sich ohne Genehmigung der Krankenkasse das Hilfsmittel kaufen kann und die Krankenkasse die Kosten übernehmen muss, als wenn sie die Genehmigung ausgesprochen hätte.

Stellt also ein Versicherter einer gesetzlichen Krankenversicherung einen Antrag auf Leistung bei der gesetzlichen Krankenkasse muss diese innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Antrages entscheiden. Es sei denn, es ist ein medizinisches Gutachten erforderlich, dann hat sie fünf Wochen Zeit.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie Sie rechtzeitig schriftlich mit Begründung informieren. Erhalten Sie nach Ablauf der genannten Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag als bewilligt. In diesem Fall können sich die erforderliche Leistung selbst besorgen und der Kasse in Rechnung stellen.

Wichtig: Sollten Sie sich ein Hilfsmittel kaufen, ohne dass die Krankenkasse die Genehmigung erteilt hat, holen Sie sich fachlichen Rat. Denn die Voraussetzungen und der Geltungsbereich für die Genehmigungsfiktion sind kompliziert. Das Bundessozialgericht hat hierzu bereits mehrfach entschieden (Aktenzeichen B 1 KR 1/17 R, B 1 KR 26/16 R, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R).