Pflegegrad abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage

Werden Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, ermittelt ein:e Gutachter:in den Pflegegrad. Wer die Einstufung oder andere Entscheidungen der Pflegekasse für falsch hält, kann Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Wir erklären, worauf dabei zu achten ist.

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Das Wichtigste in Kürze:

Das Ergebnis über einen Antrag auf Pflegeleistungen wird Ihnen von der Pflegekasse in einem Bescheid mitgeteilt.
Sollten Sie die Entscheidung der Pflegekasse für falsch halten, legen Sie Widerspruch ein.
Falls der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis bringt, können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Dort gibt es meistens keine Gerichtsgebühren.
Für Widerspruch und Klage bieten wir kostenlose Musterbriefe, die Sie unten finden.

Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegeantrag

Abbildung Bescheid Pflegegrad

Zur Ermittlung eines Pflegegrades wird ein Gutachten erstellt. Der Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung als Empfehlung mit. Anhand der Empfehlung des Medizinischen Diensts (MD) im Gutachten entscheidet die Pflegekasse über den Pflegegrad.

Die Entscheidung wird Ihnen in einem schriftlichen Bescheid mitgeteilt. Hier gibt es 2 Möglichkeiten:

Bewilligung oder
Ablehnung

Aber auch, wenn der Antrag nicht die gewünschten Pflegegrad bringt oder eine Leistung nicht bewilligt wird, die Sie beantragt haben, können Sie dagegen mit Widerspruch und Klage vorgehen. Oder wenn die Pflegekasse den Pflegegrad reduzieren will.

Die Pflegekasse stützt ihre Entscheidung meistens auf das Gutachten des MD. Dieses wird Ihnen mit dem Bescheid zusammen zugeschickt. Sollte dies einmal nicht der Fall sein, sollten Sie dies anfordern, da es wichtig ist, um den Pflegerad zu begründen.

Widerspruch einlegen

Teilweise werden Anträge aber auch abgelehnt oder es wird ein geringerer Pflegegrad anerkannt, als der Pflegebedürftige erhofft hat. Sind Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, haben Sie ab dem Zugang des Bescheides einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Hierauf muss die Pflegekasse in ihrem Bescheid hinweisen. Das nennt man Rechtsmittelbelehrung. Fehlt im Bescheid ein Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen, beträgt die Frist ein Jahr.

Bei der Berechnung der Frist starten Sie mit dem Tag, an dem das Schreiben bei Ihnen zugegangen ist. Falls Sie das Datum nicht wissen, können Sie sich beim Berechnen der Frist auf das Datum des Bescheides verlassen. Dann sind Sie auf der sicheren Seite.

Zur Sicherheit sollten Sie Ihren Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein verschicken. Sie können ihn auch per Telefax senden. Dann können Sie im Zweifel beweisen, dass Sie die Frist eingehalten haben. Es ist jedoch nicht möglich, den Widerspruch per E-Mail einzureichen.

Für den Widerspruch können Sie unseren kostenlosen Musterbrief nutzen.

So funktioniert das Widerspruchsverfahren

Im Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung noch einmal und es wird in der Regel ein Zweitgutachten erstellt. Entweder erfolgt dieses Gutachten nach Aktenlage oder mit einem erneuten Besuch bei der pflegebedürftigen Person. Auch zu diesem Folgetermin sollten alle medizinischen Unterlagen bereitgehalten werden, damit sich der Gutachter wiederum ein umfangreiches Bild von der Situation machen kann.

Wird der Einwand angenommen, erhalten Sie einen positiven Bescheid, die sogenannte Abhilfe. Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung, erlässt sie den Widerspruchsbescheid.

Klage beim Sozialgericht

Bringt der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis, steht Betroffenen noch der Gang zum Sozialgericht offen. Hier gilt es, ebenfalls die Frist von 1 Monat nach dem Zugang des Widerspruchsbescheides einzuhalten. Hierbei zählt ebenfalls das Datum des Zugangs. Sollte das Schreiben in einem gelben Umschlag angekommen sein, verwahren Sie diesen.

Da es sich dann um ein Einschreiben handelt, hat der Postbote hierauf das Datum vermerkt, an dem er den Brief eingeworfen oder Ihnen gegeben hat.

Sollten Sie sich nicht mehr erinnern, wann Sie das Schreiben erhalten haben, können Sie sich an dem Datum des Bescheides orientieren. Sie können die Klage schriftlich beim Gericht einreichen. Dann sollten Sie die Klage per Einschreiben mit Rückschein oder Telefax versenden. Für die Klage gilt ebenfalls, dass es nicht möglich ist, diese per E-Mail einzureichen.

Auch hierfür bieten wir einen kostenlosen Musterbrief, den Sie herunterladen und nutzen können.

Sie können die Klage aber auch bei der Geschäftsstelle des Sozialgerichts aufnehmen lassen. Hier wird Ihnen bei der Formulierung geholfen und Sie können die Klage besprechen.

Sie sollten der Klage folgende Unterlagen beilegen bzw. mit zum Gericht bringen: Günstig ist es, wenn Sie bereits Beweismittel benennen oder beilegen (z.B. Zeugen, Schreiben oder Atteste vom Arzt, sonstige Unterlagen, usw.). Damit sich das Gericht eine Meinung bilden kann, sollten Sie auch bereits eine Kopie des angefochtenen Bescheides und des Widerspruchsbescheides beilegen.

Sie können allerdings auch später noch Begründungen nachreichen, falls Sie nicht innerhalb der Frist ausreichend Zeit haben. Sie können dazu auch noch einen rechtlichen Rat einholen.

Gerichtskosten fallen vor dem Sozialgericht in den allermeisten Fällen nicht an.

Falls das Verfahren zugunsten des Pflegebedürftigen ausgeht, werden dessen Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Klagende können auch mit Hilfe ihres Anwalts prüfen lassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.