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Eingruppierung in die neuen Pflegegrade: Im Zweifel Widerspruch einlegen

Stand:

Das Wichtigste in Kürze:

  • Bei der Begutachtung des Betroffenen sollten Angehörige dabei sein.
  • Eine gute Vorbereitung ist sehr wichtig, besorgen Sie daher alle Unterlagen vom Arzt und Pflegedienst und legen Sie einen Medikamentenplan bereit.
  • Sollten Sie die Entscheidung der Pflegekasse für falsch halten, legen Sie Widerspruch ein.
  • Falls der Widerspruch nicht des gewünschte Ergebnis bringt, gehen Sie mit Ihrer Klage zum Sozialgericht. Dort gibt es meistens keine Gerichtsgebühren.
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Seit dem 01. Januar 2017 stuft die Pflegekasse in fünf Pflegegrade ein. Entsprechend dieser Eingruppierung fällt die Höhe der Leistungen aus, die die Pflegekasse zahlt. Wie hilfebedürftig Sie sind und wie viel Unterstützungsbedarf Sie benötigen, dass ermittelt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK).

Die Skala reicht von Pflegegrad 1 für geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder Fähigkeiten bis hin zu Pflegegrad 5 für schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Die neue Begutachtung ab 2017 betrachtet den ganzen Menschen und ist daher viel umfassender als bisher. Die Berechnung des Pflegegrades ist aber schwieriger zu verstehen. Wir raten Ihnen daher, sich auf die Begutachtung vorzubereiten und Widerspruch einzulegen, falls Sie das Ergebnis nicht nachvollziehen können oder für falsch halten.

Vorbereitung

Wenn Sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt haben, sollten Sie sich informieren, welche Voraussetzungen die Pflegegrade haben, damit Sie die Fragen und Untersuchungen des Gutachters verstehen.

Besuch des Medizinischen Dienstes

Bei der Begutachtung des Pflegebedürftigen in dessen Wohnung oder im Pflegeheim ist es hilfreich, wenn eine Vertrauensperson an dem Termin teilnimmt. Sie kann den Betroffenen unterstützen und wichtige ergänzende Hinweise zur persönlichen Lage und der Verfassung des pflegebedürftigen Menschen geben.

Der Gutachter sollte einen möglichst wirklichkeitsnahen Einblick in den Alltag und über die Verfassung des betroffenen Menschen bekommen. Wichtig ist etwa, dass Probleme im Alltag und der Hilfebedarf des Betroffenen zum Beispiel bei der Medikamentengabe oder beim Essen realistisch geschildert werden.

Widerspruch einlegen

Der Gutachter teilt der Pflegekasse das Ergebnis der Begutachtung als Empfehlung mit. Als nächsten Schritt trifft Pflegekasse danach die Entscheidung über den Pflegegrad und teilt sie dem Pflegebedürftigen als Bescheid mit. Sind Pflegebedürftige mit der Ablehnung der Leistungen oder der Eingruppierung der Pflegekasse nicht einverstanden, haben sie ab dem Zugang des Bescheides einen Monat Zeit, um Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen.

Sie können sich beim dem Berechnen der Frist auf das Datum des Bescheides verlassen. Dann sind Sie auf der sicheren Seite. Zur Sicherheit sollten Sie Ihren Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein verschicken. Sie können auch eine Versendung per Telefax vornehmen. Dann können Sie im Zweifel beweisen, dass Sie die Frist eingehalten haben. Es ist jedoch nicht möglich, den Widerspruch per E-Mail einzureichen.

Widerspruchsverfahren

Im Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung noch einmal und es wird in der Regel ein Zweitgutachten erstellt. Entweder dieses Gutachten erfolgt nach Aktenlage oder mit einem erneuten Besuch beim Pflegebedürftigen. Auch zu dem Folgetermin sollten alle medizinischen Unterlagen bereitgehalten werden, damit sich der Gutachter auch dieses Mal ein umfangreiches Bild von der Situation machen kann.

Wird der Einwand angenommen, erhalten Sie einen positiven Bescheid, die sogenannte Abhilfe. Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung erlässt sie den Widerspruchsbescheid.

Klage beim Sozialgericht

Bringt der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis, steht Betroffenen noch der Gang zum Sozialgericht offen. Hier gilt es, ebenfalls die Frist von einem Monat nach dem Zugang des Widerspruchsbescheides einzuhalten. Hierbei gilt ebenfalls, dass Sie sich an dem Datum des Bescheides orientieren können und die Klage per Einschreiben oder Telefax versenden sollten.

Gerichtskosten fallen vor dem Sozialgericht in den allermeisten Fällen nicht an. Falls das Verfahren zugunsten des Pflegebedürftigen ausgeht, werden dessen Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Kläger können auch mit Hilfe ihres Anwalts prüfen lassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.