Другий медичний висновок: що оплачує каса медичного страхування

Якщо запланована операція, багато пацієнтів хочуть перестрахуватися та звернутися до іншого спеціаліста. У принципі це можливо при вільному виборі лікаря, але тут все ж потрібно звернути увагу на певні моменти.

Foto:

sepy / Fotolia

Найважливіше коротко:

У випадку певних планових втручань або операцій законом передбачене право на отримання стороннього медичного висновку. Каси обов’язкового медичного страхування повинні взяти на себе відповідні витрати.
Таке покриття медичною страховкою діє лише для невеликої кількості втручань.
Лікарі, які надають такий медичний висновок, повинні володіти особливою кваліфікацією та бути незалежними.

Чи є у мене право на отримання стороннього медичного висновку?

Неспеціалісту в медицині часто важко вирішити, чи потрібно проводити рекомендовану операцію або чи є інші можливості лікування. Сторонній медичний висновок має допомогти пацієнту знайти правильне рішення та уникнути непотрібних операцій.

Оскільки власники обов’язкової медичної страховки можуть вільно обирати лікаря, немає жодних проблем у тому, щоб звернутися за порадою щодо лікування до іншого медичного спеціаліста. Укладачі стороннього медичного висновку можуть отримати оплату своїх консультаційних послуг за рахунок кас обов’язкового медичного страхування.

Якщо ви хочете звернутися за отриманням стороннього медичного висновку, ви повинні повідомити про це лікуючому лікарю та попросити його чи її видати вам протоколи, результати лабораторних аналізів та рентгенівських досліджень. Крім того, багато кас обов’язкового медичного страхування пропонують сторонній медичний висновок перед операціями в якості додаткової послуги.

Пацієнти мають право оглянути повну медичну карту. Вони можуть також вимагати надання електронних копій медичної карти. Це дає змогу уникнути зайвих та обтяжливих для здоров’я подвійних обстежень і зайвих витрат.

Пацієнти мають також право на отримання копій медичної карти або наявних результатів. Лікарям дозволяється стягувати лише вартість копій.

Сторонній медичний висновок: нормативні положення при деяких втручаннях

Власники обов’язкової медичної страховки при певних планових операціях можуть звернутися за отримання незалежного медичного висновку до іншого лікаря. Так звана структурована операція отримання стороннього медичного висновку була запроваджена у 2019 році. Оплату вартості такого стороннього медичного висновку при певних встановлених втручаннях бере на себе каса медичного страхування.

Передбачене законом право на сторонній медичний висновок іншого лікаря наразі передбачене для таких втручань:

Видалення мигдалин
Гістеректомія
Артроскопічні втручання на плечах
Ампутація при синдромі діабетичної стопи
Імплантація ендопротеза коліна
Втручання на хребті
Електрофізіологічні дослідження серця за допомогою катетера та аблація (облітерація) на серці
Імплантація кардіостимулятора, дефібрилятора або пристрою ресинхронізуючої серцевої терапії
Видалення жовчного міхура (холецистектомія)

Право на кваліфікований сторонній медичний висновок включає, наприклад, подальше, замінне або коригуюче втручання на ендопротезі коліна, якщо в цьому є медична потреба.

Сторонній медичний висновок не передбачений для екстрених операцій.

Подальші вказівки щодо процедури отримання стороннього медичного висновку у майбутньому будуть включені в директиву про процедуру отримання стороннього медичного висновку.

Як функціонує спеціальна процедура отримання стороннього медичного висновку?

Якщо ваш лікуючий лікар пропонує вам одне з цих втручань, цей лікар повинен щонайменше за 10 днів перед операцію повідомити вам про те, що ви можете звернутися за порадою до кваліфікованого у відповідній сфері лікаря та запитати його, чи необхідне вам запропоноване втручання та чи є альтернативні можливості лікування.

Після цього ви можете самі вирішити, чи приймати пропозицію про отримання стороннього медичного висновку, чи ні. Якщо так, лікар за бажанням збере всі результати аналізів та обстежень, які знадобляться іншому спеціалісту

Об’єднаний федеральний комітет (G-BA) підготував інформаційний лист для пацієнтів, в якому ви можете знайти все, що вам потрібно знати про сторонній медичний висновок. Лікар повинен надати вам цей інформаційний листок.

Добре зрозумілу інформацію про втручання, для яких можлива процедура отримання стороннього медичного висновку, пропонує Фонд забезпечення якості та економічної ефективності у сфері охорони здоров’я.

Якщо доречними буде проведення додаткових обстежень, лікар обговорить з вами це питання:

Після закінчення оцінки укладач стороннього медичного висновку повідомляє вам, чи вважає він заплановане втручання необхідним з медичної точки зору та чи є альтернативні лікування, які ви можете обрати.
Тоді ви можете вільно вирішити, яке лікування на вашу думку є найкращим, і, наприклад, скасувати заплановану операцію.
За важим бажанням ви можете отримати зведений письмовий звіт, який за вашим бажанням може бути також надісланий лікуючому лікарю

Як мені знайти лікаря для надання стороннього медичного висновку?

Якщо ви хочете скористатися можливістю отримання стороннього медичного висновку, вам потрібно звернутися до лікаря, допущеного до структурованої процедури отримання стороннього медичного висновку.

Лікарі, що роблять сторонній медичний висновок, повинні мати особливу кваліфікацію та бути незалежними, крім того, вони повинні мати дозвіл Асоціації лікарів кас медичного страхування.

Для отримання цього дозволу лікарі повинні задовольняти певним умовам, встановленим у директиві про сторонній медичний висновок. Не можна отримувати сторонній медичний висновок у лікаря або в організації, через яких або через яку має здійснюватися втручання.

Які лікарі з огляду на їхню особливу кваліфікацію та незалежність мають право надавати сторонній медичний висновок щодо відповідного втручання, можна дізнатися на сайті чергової лікарської служби.

Сторонній медичний висновок як додаткова послуга кас медичного страхування

Каси обов’язкового медичного страхування мають право оплачувати своїм застрахованим особам, у яких запланована операція, сторонні медичні висновки за іншими діагнозами на добровільній основі незалежно від структурованої процедури. Щодо цієї послуги зверніться до каси медичного страхування.

Третина кас медичного страхування дозволяє пацієнтам, яким був діагностований рак, пройти додаткове обстеження у іншого спеціаліста.

В різних касах медичного страхування хід процедури отримання стороннього медичного висновку відрізняється. Багато хто рекомендує своїм членам певні онлайн-портали, з якими вони співпрацюють. У цьому випадку можна завантажити на портал і перевірити медичні документи. Інші каси медичного страхування виступають посередниками у записі на прийом до спеціалістів, з якими вони співробітничають.

Поряд з касами медичного страхування є також приватні експертні бюро, які спеціалізуються на наданні стороннього медичного висновку. Але їхні послуги пацієнти повинні оплачувати самі.

Якість стороннього медичного висновку

Процедура отримання стороннього медичного висновку повинна задовольняти конкретним вимогам до рівня якості: це стосується як самої оцінки, так і кваліфікації лікарів, які її проводять. Однак ці вимоги стосуються лише вищезазначених операцій в рамках передбаченої законом процедури отримання стороннього медичного висновку. У всіх інших процедурах отримання стороннього медичного висновку конкретних вимог немає.

Таким чином, за певних обставин ви можете не отримати сторонній медичний висновок. Наприклад, у лікарні свою роль відіграють також економічні інтереси. Тому на можливість отримання поради часто впливають господарські інтереси.

У протилежну сторону це стосується також стороннього медичного висновку від кас медичного страхування. У цьому випадку "співпрацюючі спеціалісти" або онлайн портали можуть відрадити від дорогих втручань. Тому вам потрібно запитати у касі медичного страхування, чому експерт каси має особливу кваліфікацію для оцінки відповідного лікування. Вам також потрібно з’ясувати безпосередньо у страховика, чи можуть виникнути якісь витрати та коли можна очікувати отримати сторонній експертний висновок.