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Hilfsmittel im Heim: Wer was zahlt

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Auch Heimbewohner haben das Recht auf ausreichende Versorgung mit Hilfsmitteln. Allerdings: Heim und Krankenkasse kommen nicht für alles auf.

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Allgemein übliche Hilfsmittel   beispielsweise Schiebe-, Dusch- und Toilettenrollstühle oder Matratzenauflagen zur Verhinderung von Dekubiti (Druckgeschwüren), aber auch Pflegehilfsmittel wie Bettschutzauflagen und Einmalhandschuhe  muss das Pflegeheim stellen. Auch Hilfsmittel zur Prophylaxe gehören dazu. Die Kosten hierfür sind im Pflegesatz, also im Heimentgelt, berücksichtigt. Welche Hilfsmittel das Heim vorhalten muss, ergibt sich vor allem aus dem Versorgungsvertrag zwischen der Einrichtung und der Pflegekasse. Die Krankenkasse trägt die Kosten nur, wenn das Hilfsmittel

  • einer medizinischen Behandlung dient,
  • eine Krankheit verhindert (zum Beispiel durch eine Spezial-Matratze),
  • individuell angepasst wird und grundsätzlich nur für die betroffene Person verwendet wird (beispielsweise Hörgeräte, Prothesen, Brillen und dann auch Rollstühle),
  • aufgrund der Behinderung erforderlich ist, um die Mobilität und damit die Teilhabe am täglichen Leben zu ermöglichen; dies gilt auch bei der Benutzung im Pflegeheim,
  • ein allgemeines Grundbedürfnis (etwa Mobilität, Kommunikation) außerhalb des Heimgeländes stillt.

Die Krankenkasse ist daher immer auch dann zuständig, wenn eine Behinderung auszugleichen ist, solange eine Teilhabe an der Gesellschaft möglich ist. Es muss daher zum Beispiel ein Katapultsitz übernommen werden, wenn der Ausgleich der Behinderung im Vordergrund steht und dieses Ziel andere Ziele (zum Beispiel die Erleichterung oder Ermöglichung der Pflege) überwiegt (Bundessozialgericht, Urteil vom 22. Juli 2004, Az. B 3 KR 5/03, Landessozialgericht NRW, Urteil 26. Februar 2003 Az. L 5 KR 33/02).

Dazu hat der GKV Spitzenverband, die Interessensvertretung aller Kranken- und Pflegekassen, einen Abgrenzungskatalog verfasst, der jedoch nicht abschließend ist. Individuelle Prüfungen sind trotzdem immer erforderlich.

Beispiel: Kosten für Inkontinenzhilfen übernimmt üblicherweise die Krankenkasse. Sind Windeln oder anderes Inkontinenzmaterial allerdings medizinisch nicht notwendig, sondern werden allein zur Erleichterung der Pflege eingesetzt, muss das Heim auch die Kosten tragen.

Damit nicht für jeden einzelnen Heimbewohner gesondert Inkontinenzmittel beschafft und mit der Krankenkasse abgerechnet werden müssen, haben Pflegeheime allerdings auch die Möglichkeit, mit den Landesverbänden der Krankenkassen eine Inkontinenzpauschale für die Versorgung aller im Pflegeheim lebenden Versicherten zu vereinbaren.

Die Krankenkasse trägt nicht die gesamten Kosten.
Versicherte, die älter als 18 Jahre alt sind, müssen je Hilfsmittel zehn Prozent des Verkaufspreises zuzahlen, mindestens jedoch fünf Euro und maximal zehn Euro. Abweichend davon ist für bestimmte Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (zum Beispiel Inkontinenzhilfen), eine Zuzahlung von 10 Prozent, jedoch maximal zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf zu leisten.

Versicherte können jeden Leistungserbringer in Anspruch nehmen, mit dem ihre Krankenkasse einen Vertrag über die Versorgung mit dem jeweiligen Hilfsmittel geschlossen hat. Nur ausnahmsweise können sie auch einen anderen Leistungserbringer wählen. Die Krankenkasse übernimmt Kosten allerdings nur in Höhe der mit ihrem Vertragspartner vereinbarten Preise. Für einzelne Hilfsmittel wie zum Beispiel Inkontinenzhilfen oder Kompressionsstrümpfe ist die Leistungspflicht der Krankenkasse hingegen auf die festgesetzten Festbeträge begrenzt. Über den Vertragspreis oder den Festbetrag hinausgehende Kosten muss der Versicherte selbst tragen.

Der Versicherte hat das Recht gegen eine ablehnende Entscheidung der Krankenkasse Widerspruch einzulegen.