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Begutachtung durch den MDK: So können Sie sich vorbereiten

Stand:

Das Wichtigste in Kürze:

  • Nach Beantragung eines Pflegegrades beauftragt die Pflegekasse den MDK (Medizinischen Dienst der Krankenkassen) mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
  • In der Begutachtung werden sechs Lebensbereiche geprüft, die nachher den Pflegegrad bestimmen.
  • Bereiten Sie sich auf die Begutachtung vor und holen Sie sich einen Angehörigen oder Ihre Pflegeperson dazu.
  • Falls Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht zufrieden sind, können Sie Widerspruch einlegen.
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Was wird geprüft?

In der Begutachtung werden die Selbständigkeit und Fähigkeiten in sechs Lebensbereichen (Modulen) geprüft und erfasst:

  • Mobilität
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Selbstversorgung
  • Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
  • Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Darüber hinaus werden die Bereiche "außerhäusliche Aktivitäten" und "Haushaltsführung" aufgenommen. Diese fließen jedoch nicht in die Bewertung ein.

Wann liegt Pflegebedürftigkeit vor?

Die Pflegebedürftigkeit richtet sich nach der Selbständigkeit und den Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Es kommt also darauf an, in welche Bereichen er (noch) selbständig ist und in welchen Bereichen er Schwierigkeiten hat und personelle Hilfe nötig ist. Dafür werden Punkte vergeben. Der Grad der Pflegebedürftigkeit wird anhand der erreichten Punkte ermittelt.

5 Pflegegrade

Wie kann man sich auf die Begutachtung vorbereiten?

Die Begutachtung wird für gesetzlich Versicherte durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes der Krankenkassen bei Ihnen zuhause durchgeführt. Sind Sie privat versichert, kommt ein Gutachter von Medicproof. Wenn Sie einen Höherstufungsantrag gestellt haben und schon in einem Altenheim wohnen, kommt der Gutachter dort hin. Der MDK unterrichtet Sie rechtzeitig über den Begutachtungstermin. Sie können diesen Termin auch verschieben, wenn er Ihnen nicht passt.
Für Privatversicherte ist die Medicproof zuständig. Der Dienst der privaten Pflegeversicherungen arbeitet nach denselben Grundsätzen wie der MDK.

Der Gutachter, eine erfahrene Pflegefachkraft oder Arzt, befragt Sie mittels eines festgelegten Fragenkatalogs über Ihre Einschränkungen, Probleme und Unterstützungsbedarf in Ihrem Alltag.

Bitten Sie einen Angehörigen oder Ihre Pflegeperson bei der Begutachtung dabei zu sein. So kann Ihr Angehöriger / Ihre Pflegeperson Sie unterstützen und vielleicht auch wichtige Aussagen beisteuern.

Eine gute Hilfe bei der Vorbereitung  des Gutachtertermins bietet auch der Ratgeber "Das Pflegegutachten". Hier finden Sie eine ausführliche Pflege-Checkliste. Mit der Checkliste können Sie im Vorfeld alle Bereiche durchgehen, die auch der Gutachter beim Hausbesuch abklopft.

Legen Sie Kopien folgender Unterlagen bereit
  • Aktuelle Berichte von Ärzten und Fachärzten
  • Aktuelle Entlassungsberichte vom Krankenhaus oder Reha-Einrichtung
  • Medikamentenplan
  • Schwerbehindertenausweis (wenn vorhanden)
  • Liste der genutzten Hilfsmittel (Brille, Hörgerät, Gehstock, Rollator, Vorlagen, ...)
  • Pflegedokumentation (wenn Sie schon einen ambulanten Pflegedienst haben)
  • sowie eigene Notizen über den Verlauf der Pflege und Schwierigkeiten

Das Gutachten

Der Gutachter notiert seine Beurteilung auf seinem Laptop. Daraus erstellt er das Gutachten und sendet dann seine Einschätzung der Pflegebedürftigkeit an die Pflegekasse. Außerdem gibt er eine Einschätzung über die Notwendigkeit einer Rehabilitation, Hilfsmittel oder Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen ab. Diese werden von der Pflegekasse automatisch als Antrag behandelt. Die Pflegekasse erstellt auf Grundlage des Gutachtens den Bescheid, der Ihnen mit dem Gutachten zugesandt wird.

Die Pflegekasse muss 25 Arbeitstage nach der Antragstellung über Ihren Antrag entscheiden haben. Sollte sie diese Frist nicht einhalten, muss die Pflegekasse Ihnen 70 Euro pro Woche zahlen. Nur in besonders dringenden Fällen muss die Pflegekasse eilig entscheiden. Das ist beispielsweise der Fall, wenn Heimplatzkosten ungeklärt sind oder ein Angehöriger die Pflegezeit oder Familienzeit nutzen möchte.

Falls Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, legen Sie gegen den Bescheid Widerspruch ein. Innerhalb eines Monats, nachdem Sie den Bescheid erhalten haben, muss der Widerspruch bei der Pflegekasse eingegangen sein. Zur Sicherheit können Sie sich an dem Datum des Bescheides orientieren. Falls der Widerspruch nicht den gewünschten Erfolg hat, können Sie - ebenfalls einen Monat, nachdem Sie den Bescheid erhalten haben - beim Sozialgericht Klage einreichen. Auch hierfür gilt die Frist von einem Monat nachdem Sie den Bescheid erhalten haben.

Was ist sonst noch zu beachten?

Die Begutachtungssituation ist für den zu Pflegenden zunächst unangenehm, denn er muss darlegen, dass er bestimmte Alltagstätigkeiten nicht mehr selbstständig erledigen kann. Die Fragen des Gutachters können peinlich oder unangenehm empfunden werden, denn es geht um Themen, die sonst aus Scham vermieden werden. Deshalb wird die tägliche Pflegesituation seitens des zu Pflegenden manchmal sehr geschönt dargestellt. Dann ist es die Aufgabe des Angehörigen/ der Pflegeperson, den Verlust der Fähigkeiten und der Selbstständigkeit realistisch zu beschreiben, ohne den zu Pflegenden zu verunglimpfen. Hier kann ein vier-Augen-Gespräch mit dem Gutachter hilfreich sein.

Das Gegenteil, nämlich schauspielern um die Situation schlechter darzustellen als sie tatsächlich ist, ist ebenfalls nicht zu empfehlen. Die Gutachter sind erfahren in der Prüfungssituation und stellen dies schnell fest.

Bleiben Sie glaubwürdig und zeigen den tatsächlichen Zustand des zu Pflegenden, denn darum geht es.