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Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Stand:

Nachdem ein Antrag auf Genehmigung eines Hilfsmittels von der Pflegekasse genehmigt wurde, erhalten die Versicherten  von den Sanitätshäusern, von Optikern und Orthopädietechnikern, die mit der Krankenkasse Verträge abgeschlossen haben, medizinisch ausreichende Hilfsmittel.

Es kommt dann häufig vor, dass zusätzliche Zahlungen vom Versicherten gefordert werden. Wann diese gerechtfertigt sind,  erläutern wir im Folgenden.

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Bei den Hilfsmitteln handelt es sich zumeist um Standardausführungen, für die (außer der gesetzlichen Zuzahlung) keine Eigenleistungen zu zahlen sind. In der Regel reichen diese Modelle (Kassengeräte) aus, um den medizinisch erforderlichen Bedarf zu decken.

Die Kassen geben - nach Postleitzahlen gegliederte - Übersichten der Anbieter von Hilfsmittelan heraus oder stellen diese ins Internet. Wichtig ist, dass Sie sich bei Ihrer Kasse vor dem Kauf erkundigen, welche Vertragspartner die Krankenkasse hat. Wer sich ein Hilfsmittel bei einem Anbieter besorgt, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist, erhält nur eine Erstattung in Höhe des Preises, den die Krankenkasse mit ihren Vertragspartnern vereinbart hat. Den Restbetrag müssen Sie selbst zahlen.

Wie erfahre ich von zuzahlungsfreien Alternativen?

Seit den Änderungen des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgestzes muss der Leistungserbringer den Versicherte über die im Einzelfall richtige Hilfsmittelversorgung beraten. Dazu gehört auch, dass der Versicherte über mehrkostefreie Hilfsmittel beraten werden muss. Diese Beratung muss er sich mit der Unterschrift durch den Versicherten bestätigen lassen..

Außerdem muss der Versicherte auch über eine  wirtschaftliche Aufzahlung für ein Hilfsmittel beraten und aufgeklärt werden. Im Besonderen muss er auch über eine Mehrleistung (über das Maß des Notwendigen hinaus) beraten werden. Diese Beratung ist dann ebenfalls  mit Unterschrift durch den Versicherten zu dokumentieren. Im Fall einer wirtschaftlichen Aufzahlung gilt also eine doppelte Beratungs- und Dokumentationspflicht für das Sanitätshaus und Co. 

Solange das Hilfsmittel einer regulären Kassenleistungen (keine Leistung über das Maß des Notwendigen hinaus) entspricht, darf keine wirtschaftliche Aufzahlung genommen werden.  Verlangt der Leistungserbringer dennoch eine Mehrleistung, könnte dies bei einer Prüfung der Krankenkassen auffallen. Eventuell fallen dann Strafen an.  

Sollten Sie sich nach  einer umfangreichen Beratung für ein Hilfsmittel entscheiden, das über das Notwendige hinausgeht und daher  nicht vollständig von der Krankenkasse übernommen wird, ist die Mehrkostenerklärung zu unterschreiben.

Wie gehe ich mit einer Mehrkostenerklärung um?

In einem solchen Fall wird Ihnen eine sogenannte "Mehrkostenerklärung des Versicherten" vorgelegt, die Sie unterschreiben sollen. Darin bestätigen Sie, dass Sie über die Eigenleistung informiert wurden und in dieser Höhe keinen Erstattungsantrag gegenüber der Krankenkasse stellen.

Tipp: Der Anbieter ist verpflichtet, Ihnen ein Gerät anzubieten, für das Sie keinen Cent – außer der gesetzlichen Zuzahlung - zahlen müssen. Sie sollten immer nach solchen "Kassengeräten" fragen und diese testen. Lassen Sie sich nicht zur Wahl eines Geräts mit hohem Eigenanteil drängen. Wählen Sie eine teurere Ausstattung, müssen Sie die Mehrkosten selbst zahlen. Diese fallen auch an, wenn die Belastungsgrenze für Zuzahlungen bereits erreicht ist und eine Befreiung von weiteren Zuzahlungen durch die Kasse vorliegt. Probieren Sie auf jeden Fall erst die sogenannten "Kassengeräte" aus. Bietet Ihnen das Sanitätshaus kein Modell an, das Ihren medizinischen Bedarf ohne eigene Zahlung abdeckt, sollten Sie umgehend Kontakt mit der Krankenkasse aufnehmen.

 

Sollte ein höherwertiges Hilfsmittel im Einzelfall medizinisch erforderlich sein, muss die Krankenkasse auf Antrag entsprechend höhere Kosten übernehmen. Obwohl Sie hierbei auch unterschreiben, dass Sie die Mehrkosten selbst tragen, sollten Sie bei medizinischer Notwendigkeit in jedem Fall einen Antrag bei der Krankenkasse stellen. Sollte das höherwertige Hilfsmittel medizinisch erforderlich und notwendig sein, zum Beispiel erhebliche Funktionsvorteile bieten, muss es übernommen werden.

Wann dies der Fall ist, hängt vom Einzelfall ab. In den folgenden Urteilen könne Sie erkennen, wie Gericht in einigen Fällen geurteilt haben und was geprüft wurde-

Das LSG Hessen, hat in seinem Urteil vom 09.11.2017 mit dem Akz. - L 1 KR 211/15 entschieden, dass in den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung beim so genannten unmittelbaren Behinderungsausgleich auch eine kostenaufwändige Versorgung eingeschlossen ist, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet der von dem Versicherten auch konkret nutzbar ist. Der Versicherte muss die Verbesserungen nutzen können.

Dagegen hat das Bundessozialgericht 3. Senat in seinem Urteil vom 30.11.2017 mit dem Aktenzeichen B 3 KR 3/16 R entschieden, dass ein Grundbedürfnis von Leistungsberechtigten, sich den Nahbereich schneller als in Schrittgeschwindigkeit nichtbehinderter Menschen zu erschließen, nicht ersichtlich ist. Aus diesem Grund fehlt es an einer Indikation, ein Handbike, das als Einhängefahrrad vor den Rollstuhl gespannt und vom Rollstuhlfahrer mit einer Handkurbel manuell angetrieben wird sowie mit der Möglichkeit der Zuschaltung von 10 km/h bzw. 14 km/h, in das Hilfsmittelverzeichnis der GKV aufzunehmen.

Wiederum hat das LSG München in seinem Urteil vom 23.10.2017 (Az.: L 4 KR 349/17) entschieden, dass ein Fußhebersystem mit Neurostimulatur (Myoorthese) einer Multiplen Sklerose ein technisch weiterentwickeltes Hilfsmittel darstellt. Es steht nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit einer neuen Behandlungsmethode, sondern dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Der therapeutische Nutzen sowie die Wirksamkeit des Walk Aide-Systems ist im Sinne einer evidenzbasierten Medizin nachgewiesen

Wünschen Sie sich allerdings aus optischen Gründen ein anderes Hilfsmittel (zum Beispiel ein schöneres oder buntes Hörgerät),oder das Hilfsmittel hat Vorteile, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden müssen (deckt zum Beispiel kein Grundbedürfnis) müssen Sie für die Mehrkosten selbst aufkommen.

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht entscheidet?

In der Vergangenheit musste derjenige, der vollendete Tatsachen schafft und Hilfsmittel vor Antragstellung und Entscheidung der Krankenkasse anschafft, die Kosten in der Regel selber tragen. Teilweise benötigen Krankenkassen von Antragstellung durch den Versicherten bis zur Genehmigung sehr lange Zeit, in der die Versicherten unversorgt blieben. Daher wurde durch das Patientenrechtegesetz die Genehmigungsfiktion eingeführt. Das bedeutet, dass unter Umständen Versicherte sich ohne Genehmigung der Krankenkasse  das Hilfsmittel kaufen kann und die Krankenkasse die Kosten übernehmen muss, als wenn sie die Genehmigung ausgesprochen hätte.

Stellt also ein Versicherter einer gesetzlichen Krankenversicherung einen Antrag auf Leistung bei der  gesetzlichen Krankenkasse muss diese innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Antrages entscheiden. Es sei denn, es ist ein medizinisches Gutachten erforderlich, dann hat sie fünf Wochen Zeit.

Kann die Krankenkasse diese Frist nicht einhalten, muss sie Sie rechtzeitig schriftlich mit Begründung informieren. Erhalten Sie nach Ablauf der genannten Frist keine schriftliche Begründung, gilt der Antrag als bewilligt. In diesem Fall können sich die erforderliche Leistung selbst besorgen und der Kasse in Rechnung stellen.

Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb der Frist, wird so getan, als habe sie den Antrag genehmigt. Dann  hilft der Krankenkasse auch keine spätere Ablehnung mehr. Allerdings ist nicht ganz klar, wann diese Regelung genau gilt. Hier streiten sich die Gerichte noch und auch das oberste Gericht ist sich derzeit nicht einig (B 1 KR 1/17 R,  B 1 KR 26/16 R, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R,). Die Senate am Bundessozialgeicht vertreten unterschiedliche Auffassungen.

Wann muss ich die Kosten alleine tragen?

Wer von einer Beschaffung des Hilfsmittels vor Genehmigung durch die Krankenkasse ist daher trotz Genehmigungsfiktion abzuraten, wenn nicht sicher ist, dass die Genehmigungsfiktion gilt. Das Risiko trägt dann immer noch der Versicherte.

Es sei denn, der Erwerb ist so dringend, dass eine vorherige Kontaktaufnahme mit dem Kostenträger nicht möglich ist. In solch einer Ausnahmesituation kommt eine Kostenübernahme in Betracht, weil die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte.

Bis geklärt ist, ob die Krankenkasse den Antrag zu Recht abgelehnt hat, kann einige Zeit vergehen. Nach einem langwierigen Widerspruchsverfahren kann ein noch längeres Klageverfahren drohen. Wir empfehlen dennoch, das benötigte Hilfsmittel nicht selber zu kaufen, auch wenn Sie davon ausgehen, dass die Entscheidung der Krankenkasse falsch war. Sie haben nämlich nur dann einen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn letztendlich geklärt ist, dass die Krankenkasse den Antrag zu Unrecht abgelehnt hat. Sollte dagegen die Ablehnung richtig gewesen sein, bleiben Sie auf den Kosten sitzen.